Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza	
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.	
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.	
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy.
W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.	
3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.	
Podstawa prawna – informacje podstawowe	Podstawa prawna – informacje szczegółowe		
3a	3b		
przepis ustawy	brak*		
przepis ustawy	przepis aktu wykonawczego		
przepis ustawy	przepis aktu wykonawczego
decyzja/uchwała/
umowa – symbol		
przepis ustawy	decyzja/uchwała/umowa – symbol		
* W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uchwały i umowy należy wpisać określenie „brak”.	
Kol. 3a Podstawa prawna – informacje podstawowe – należy podać w następującej kolejności: datę i tytuł oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym ustawa została opublikowana, oraz oznaczenie przepisu ustawy będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret).	
Kol. 3b Podstawa prawna – informacje szczegółowe – jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany, oraz przepis aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Akt
powinien być aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a. W przypadku braku aktu wykonawczego będącego podstawą prawną udzielenia pomocy, należy wstawić określenie „brak”. Jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji – numer decyzji, w przypadku uchwały – numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy. W przypadku braku decyzji, uchwały lub umowy będącej podstawą prawną udzielenia pomocy, należy
wstawić określenie „brak”.	
Strona 1 z 5	

4. Forma pomocy (kol. 4) – należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę pomocy.	
Forma pomocy	Kod	
1	2	
dotacja	A1.1	
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców)	A1.2	
inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań statutowych	A1.3	
		
refundacja	A1.4	
rekompensata	A1.5	
zwolnienie z podatku	A2.1	
odliczenie od podatku	A2.2	
obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości podatku	A2.3	
		
obniżenie wysokości opłaty	A2.4	
zwolnienie z opłaty	A2.5	
zaniechanie poboru podatku	A2.6	
zaniechanie poboru opłaty	A2.7	
umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami	A2.8	
umorzenie odsetek od zaległości podatkowej	A2.9	
umorzenie opłaty (składki, wpłaty)	A2.10	
umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty)	A2.11	
umorzenie kar	A2.12	
oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od oferowanych na rynku	A2.13	

zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku	A2.14	
		
umorzenie kosztów egzekucyjnych	A2.15	
jednorazowa amortyzacja	A2.16	
umorzenie kosztów procesu sądowego	A2.17	
wniesienie kapitału	B1.1	
konwersja wierzytelności na akcje lub udziały	B2.1	
pożyczka preferencyjna	C1.1	
kredyt preferencyjny	C1.2	
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków)	C1.3	
pożyczki warunkowo umorzone	C1.4	
odroczenie terminu płatności podatku	C2.1	
odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami	C2.1.2	
rozłożenie na raty płatności podatku	C2.2	
rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami	C2.3.1	
odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty)	C2.4	
odroczenie terminu płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty) wraz z odsetkami	C2.4.1	
rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty)	C2.5	
rozłożenie na raty płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty) wraz z odsetkami	C2.5.1	
odroczenie terminu płatności kary	C2.6	
rozłożenie na raty kary	C2.7	
rozłożenie na raty kosztów egzekucyjnych	C2.8	
rozłożenie na raty odsetek	C2.9	
Strona 2 z 5	

odroczenie terminu płatności kosztów egzekucyjnych	C2.10	
odroczenie terminu płatności odsetek	C2.11	
odroczenie terminu płatności kosztów procesu sądowego	C2.12	
rozłożenie na raty kosztów procesu sądowego	C2.13	
poręczenie	D1.1	
gwarancja	D1.2	
inne	E	
5. Wartość otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 5a i 5b) – należy podać:	
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz	
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz właściwymi przepisami unijnymi).	
6. Przeznaczenie pomocy publicznej (kol. 6) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.	
Wyszczególnienie	Kod	
1	2	
A. POMOC HORYZONTALNA	
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe	a1.1.1	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe	a1.1.2	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace rozwojowe	a1.1.3	
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw	a1.2	
pomoc na techniczne studia wykonalności	a1.3	
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług	a1.4	
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji	a1.5	
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu	a1.6	
pomoc na klastry innowacyjne	a1.7	
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw	a1.8	
Pomoc na ochronę środowiska	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	a2.1	
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	a2.2	
pomoc na wcześniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych	a2.3	
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii, w tym pomoc operacyjna	a2.4	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności, w tym pomoc operacyjna	a2.5	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych, w tym pomoc operacyjna	a2.6	
pomoc na badania środowiska	a2.7	
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych	a2.8	
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne	a2.9	
pomoc na gospodarowanie odpadami	a2.10	
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów	a2.11	
Strona 3 z 5	

pomoc na relokację przedsiębiorstw	a2.12	
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami	a2.13	
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw	
pomoc inwestycyjna	a3	
pomoc na zatrudnienie	a4	
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach	
	
pomoc na usługi doradcze	a5	
pomoc na udział w targach	a6	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych	
	
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji	a11	
		
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych	a12	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych	a13	
		
Pomoc szkoleniowa	
szkolenia specjalistyczne	a14.1	
szkolenia ogólne	a14.2	
Pomoc na ratowanie	a15	
Pomoc na restrukturyzację	a16	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia	a17	
		
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym	a18	
		
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim	a19	
		
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego	a20	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	a21	
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka	a22	
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym	a23	

Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety	a24	
B. POMOC REGIONALNA	
pomoc inwestycyjna	b1	
pomoc na zatrudnienie	b2	
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne	b3	
pomoc operacyjna	b4	
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw	b5	
C. INNE PRZEZNACZENIE	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym	c5	
		
pomoc de minimis	e1	
pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1998/2006 oraz pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego towarów udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1407/2013	e1t	

pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 360/2012	e1c	
		
Strona 4 z 5	

D. POMOC W SEKTORACH – przeznaczenia szczególne	
SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO	
pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne	d2.1	
pomoc związana z kredytami eksportowymi	d2.2	
pomoc na rozwój	d2.3	
całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę	d2.4	
częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę	d2.5	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych	d3.1	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji	d3.2	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla	d3.3	
pomoc na inwestycje początkowe	d3.4	
SEKTOR TRANSPORTU	
ŻEGLUGA MORSKA	
pomoc inwestycyjna	d4.1	
pomoc na poprawę konkurencyjności	d4.2	
pomoc na repatriację marynarzy	d4.3	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu	d4.4	
LOTNICTWO	
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego	d5.1	
pomoc na usługi portu lotniczego	d5.2	
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności	d5.3	
SEKTOR KOLEJOWY	
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru	d6.1	
pomoc w celu anulowania długów	d6.2	
pomoc na koordynację transportu	d6.3	
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY	d7	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU	t	
SEKTOR ENERGETYKI
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym
rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej	d8	
SEKTOR KINEMATOGRAFII
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych	d9	
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY	d10	
Strona 5 z 5